หมู่เลือด RhD

๏ งานวิจัยทางชีววิทยาและทางการแพทย์ช่วยทำให้สุขภาพมนุษย์ดีขึ้น ซึ่งเมื่อสุขภาพแข็งแรงอาจจะไม่ต้องไปหาหมอก็ได้ ถ้ามาดูความรู้ที่เกิดจากงานวิจัยนั้น ต้องมีกระบวนการที่จะแปลเป็นวิธีป้องกันโรคหรือรักษาโรคได้ ที่นี้จะมาดูกระบวนการนั้นโดยใช้กรณีของหมู่เลือด RhD

๏ โลหิตของมนุษย์มีหลายชนิดหลายกลุ่ม บางกลุ่มเข้ากันไม่ได้ เช่น คนที่มีหมู่เลือดในกลุ่ม A สามารถบริจาคเลือกให้ผู้ที่มีเลือดในกลุ่ม A หรือ AB เท่านั้น ถ้าคนที่มีเลือดในกลุ่ม A รับเลือดที่ไม่ถูกต้องจะเกิดการตอบสนองด้านภูมิคุ้มกันในร่างกาย จะทำให้เม็ดเลือดแดงที่เข้ามาใหม่แตก นอกจากนี้ยังมีเลือดหลายระบบ ระบบ A-B-O เป็นเพียงระบบหนึ่ง ยังมีระบบ RhD, Kell, Duffy, MN ฯลฯ ซึ่งจะนำระบบ RhD มาวิเคราะห์ต่อไป

๏ คนปกติถือยีน RhD บนโครโมโซม ๑ ขณะเพิ่งพบเห็นที่มีลักษณะคล้ายกับยีนที่พบในลิง Rhesus ซึ่งตั้งชื่อRh ยีนนั้นมีระหัสสำหรับสร้างโปรตีน D เป็นโปรตีนในครอบครัวโปรตีนขนส่งสารแอมโมเนีย โปรติน D พบบนเม็ดเลือดแดง คนที่มียีนสมบูรณ์จะเรียก RhD บวกทางพันธุกรรม ส่วนคนที่ไม่มียีน D หรือผิดปกติจะเรียก RhD ลบ ต้องสังเกตที่ขณะมียีน D สมบูรณ์จะสามารถสร้างโปรตีน D ได้ ไม่จำเป็นที่ยีน D ต้องสมบูรณ์ในโครโมโซมหนึ่งทั้งคู่ ถ้าสมบูรณ์ในโครโมโซมตัวเดียวสังเคราะห์โปรตีน D ได้ คนที่สร้างโปรตีนดีไม่ได้เป็นคนที่มียีน D ผิดปกติในในโครโมโซมทั้งคู่ ดังนั้นทางพันธุศาสตร์จะเรียกว่ายีนด้อย

๏ ยีน D สำคัญเพราะว่า คนที่เป็น RhD ลบ ซึ่งไม่มีโปรตีน D บนผิวเม็ดเลือดแดง คนนั้นจะไม่สามารถรับเลือดจากคนที่เป็น RhD บวก ขณะเลือดนั้นเข้าในกระแสเลือดจะทำให้ระบบภูมิคุ้มกันรับรู้โปรติน D และจะถือโปรตีนนั้นไม่ใช่ของร่างกาย เป็นโปรตรีนมาจากนอก และจะกระต้นกระบวนการสร้างสารภูมิต้านทานต่อโปรตีน D กรณีนี้ต่างกับกรณีของระบบ A-B-O ซึ่งในกรณีนั้มเป็นโครงสรางของน้ำตาลที่ติดกับโปรตีนบนผิวเม็ดเลือดแดงที่จับกับสารภูมิต้านทานที่มีอยู่ในเลือดแล้ว อย่างไรก็ตามคน RhD ลบที่ได้สัมผัสกับเลือด Rh บวกจะเริ่มสร้างสารภูมิต้านทาน จะเรียกว่าภูมิไวเกิน เพราะครังต่อไปที่สัมผัสกับเลือด RhD บวกจะมีสารภูมิต้านทานในกระแสเลือดพร้อมที่จะจับกับเม็ดเลือดแดงและให้แตก

๏ ถ้าคนที่มีเลือดชิด RhD ลบไม่ได้รับเลือเลย ก็คงจะไม่มีปัญหา แต่อาจจะมีกรณีที่เขาตั้งครรภ์ ลูกอาจจะมีเลือดชนิด RhD บวก ซึ่งได้รับยีน D จากบิดา ถ้าเลือดของทารกและมารดาได้ผสมกันสภาวะภูมิไวเกินจะเกิดขึ้น และแม่จะเริ่มสร้างสารภูมิต้านทาน นักวิจัยกำหนดที่ปริมาตรเลือดทารกยังน้อย ๑๐-๓๐ ไมโครลิตรจะสามารถกระตุ้นระบบภูมิคุ้นกันของมารดาได้

๏ ดูเหมือนกันว่าจะไม่มีปัญหา เพราะระบบไหลเวียนโลหิตของมารดาและทารกแยกกันและเลือดไม่ได้ผสมกัน อันนี้เป็นทฤษฎีที่ได้เรียนใน ม. ๖ แต่ในชีวิตจริงถ้าแม่เจบและรกได้แตกนิดๆ ซึ่งอาจไม่รู้สึกอะไรก็ได้ เลือดของมารดาและทารกจะได้ผสมกัน หรือขณะคลอดลูกอาจจะผสมกันได้ อย่างไร่ก็ตามเป็นสิ่งที่ตรวจได้ เพราะมีวิธีกำหนดปริมาตรเลือดของทารกที่พบในกระแสเลือดมารดา วิธีดังกล่าวใช้หลักการที่ฮีโมโกลบินของทารกคือ ฮีโมโกลบินชนิด F มีคุณสมบัติที่ต่อต้านสารกรดมากกว่าฮีโมโกลบินธรรมดาของผู้ใหญ่ ถ้านำเลือดของมารดาไปห้องปฏิบัติการและผสมกับสารกรด เม็ดเลือดแดงของแม่จะแตกและเหลือแต่ผิว แต่เม็ดเลือดแดงของทารกยังอยู่ ถ้านำไปดูที่กล้องจุลทรรศน์จะสามารถนับจำหน่วนเม็ดเลือดแดงของมารดาและทารกได้ และจะสามารถกำหนดปริมาตรเลือดของทารกที่เข้าในกระแสเลือดของมารดาทั้งหมดได้ วิธีนี้เรียกว่าการทดลองแห่ง Kleihauer-Betke

๏ มารดาที่เป็น RhD ลบ หลังจากสัมผัสกับเม็ดเลือดแดงที่เป็น RhD บวก โดยรับเลือกก็ดี โดยตั้งครรภ์ก็ดี จะเริ่มสร้าง สารภูมิต้านทาน ชนิด IgG ต่อไปถ้ามารดาคนนั้นตั้งครรภ์ครั้งต่อไป สารภูมิต้านทาน ที่อยู่ในกระแสเลือดอยู่แล้ว ผ่านกรได้และเข้าในกระแสเลือดของทารก และให้เม็ดเลือดแดงของทารกแตก

๏ ส่วนสภาวะที่เม็ดเลือดแดงของทารกแตทำให้เกิดปัญหาหลายอย่าง อันดับหนึ่งทารกจะมีเม็ดเลือดแดงไม่พอสำหรับนำ O2 ถึงอวัยวะต่างๆ และส่ง CO2 ถึงปอด ถึงที่ทารกอาจจะเสียชีวิตในครรภ์ นอกจากนั้นจะมีปัญหากับสารๆ ที่เกิดจากเม็ดเลือดแดง สารฮีโมโกลบินจะถูกย่อยและจะปล่อยวง Haem ซึ่งจะถูกตัดเปลี่นเป็นบิลิรูบินและ Fe ลุด อันดับแรกสารบิลิรูบินนั้นจะล้างออกโดยกระแสเลือดของมารดาและจะถูกย่อยในตับของมารดา แต่หลังจากคลอดแล้ว สารบิลิรูบินนั้นจะมาสะสมในทารก ทำให้ผิวหนังสีเหลือง อาการนี้เรียกว่า ดีซา ส่วนใหญ่จะเริ่มที่บริเวณหน้าและจะแพร่ถึงแขนและขา สารบิลิรูบินที่มากเกินไปเป็นปัญหาเพราะว่า จะสะสมในระบบประสาท โดยเฉพาะที่ basal ganglia และจะให้เกิดปัญหากับการเคลื่อนไหว อันนี้เรียกว่า kernicterous

๏ วิธีแก้ปัญหาคือ ให้มารดาสารภูมิต้านทาน ที่จะจับกับโปรตีน D ถ้ามีเม็ดเลือดแดงของทารกเข้าในกระแสเลือดของมารดาจะถูกแตกในทั้นที่ก่อนที่จะให้ปฏิกิริยาภูมิคุมกันไวเกินเกิดขึ้น บางที่หมอให้หลังจากคลอดลูกคนแรกแล้ว หรือให้ก่อนที่จะคลอด หรือในในกรณีที่มีเลือดของทารกเข้ามาแล้ว แล้วแต่ผลลัพธ์การตรวจของ Kleihauer-Betke

๏ ดูเหมือนกับที่ไม่ยาก ถ้าดูผลของตรวจ RhD จะได้รู้ถ้ามารดาควรรับ สารภูมิต้านทานโปรตีน D หรือไม่ แต่ในห้องปฏิบัติการได้พบเลือดชนิดที่ไม่ได้จับกลุ่มขณะผสมกับซีรั่มที่มี anti-D เหมือนกับที่จะเป็นเลือด D ลบ แต่ขณะที่ใส่ anti-IgG มนุษย์เพื่อช่วยปฏิกิริยาจับกลุ่มได้ เลือดนี้มีโปรตีน D แต่ปริมาณน้อย ความจริงอันนี้ถือเป็นเลือด D บวกได้ เรียกว่า “D อ่อน” ไม่จำเป็นที่ต้องรักษามารดากับ anti-D ส่วนเลือดอีกชนิดหนึ่งไม่ได้จับกลุ่มกับ anti-D เพราะถ้ามีการกลายพันธุ์ในโปรตีน D เลือดในกลุ่มนี้อาจให้มารดาสร้างสารภูมิต้านทานตอโปรตีน D ได้ กลุ่มนี้เรียกว่า “D เป็นบางส่วน” (partial D) ดังนั้นมีความจำเป็นที่ต้องมาวิเคราะห์ยีน D อย่างละเอียด

๏ สิ่งที่คนคิดว่าเป็นยีน D ความจริงเป็นยีนสองตัวคือ ยีน D กับยีน CE เป็นสองยีนที่เกือบเป็นสำเนากัน ร้อยละ ๙๒ ของลำดับนิวคลีโอไทด์มีเหมือนกัน สองยีนนี้อยู่ทิศทางตรงกันข้ามบนโครโมโซม คนที่เป็น RhD ลบ มียีนทั้งหมดที่ถูกตักออกจากโครโมโซม แต่ยีน CE ยังอยู่ อันนี้เป็นกรณีที่พบในคนผิวเขาประมาณร้อยละ ๑๕ แต่ในคนเชื่อชาติจีนจะพบน้อยมาก (ร้อยละ ๐.๐๓) ส่วนยีน CE นั้นมีมีหลายรูปแบบที่ทำให้เกิดแอนติเจน C/c และE/e

๏ ต่อไปต้องมาดูความสำคัญของกรณี RhD เช่น มารดาที่คลอดลูกที่ตายในครรภ์ อาจจะมีสาเหตุอื่นๆด้วย สมมุติว่ามีมารดาที่ภูมิไวเกินมีกาแทง ๑ ใน ๑ พันคน และแม่ที่เป็น RhD บวกก็มีกาแทง ๑ ใน ๑ พันคนเหมือนกัน ไม่น่าจะเกี่ยวข้องกับ RhD และมีสาเหตุอื่นๆ ด้วย ดังนั้นมาดูแต่กลไกระดับโมเลกุลและระดับเยื่อในร่างกายไม่พอ ต้องมาวิเคราะห์กรณีของ RhD ในประชากร

๏ กลุ่มหนักวิจัยจากสวีเดนมาสำรวจข้อมูลสตรีที่คลอดบุตรหนึ่งล้านกล่าคน พร้อมกับสารภูมิต้านทานต่อ RhD และระบบเลือดอื่นๆ การติดตามถึงเวลาคลอดและผลการคลอด จากกลุ่มที่มีสารภูมิต้านทานบางคนคลอดบุตรปกติ ส่วนในกลุ่มมารดาที่ไม่มีสารภูมิต้านทานบางรายคลอดลูกที่มีปัญหาก็มี ดังนั้นหนักวิจัยมาวิเคราะห์ถ้ามีความสัมพันธ์กันระหว่างการมีสารภูมิต้านทานกับคลอดปิดปกติ เขาศึกษาสองอย่าง คือ ลูกที่เกิดก่อนกำหนด และลูกที่เสียชีวิตในครรภ์โดยใช้วิธีรทางสถิติคือ การถ่ายเลือดโลจิสติก เขาพบว่ามีความสัมพันธ์ทางสถิติระหว่าง การพบสารภูมิต้านทาน กับคลอดลูกที่เสียชีวิตในครรภ์ และกาคลอดลูกก่อนกำหนด ดังนั้นเขาเสนอที่มารดาที่พบสารภูมิต้านทานต่อ RhD (หรือระบบอื่ๆที่เขาศึกษา) ควรรับ anti-D แต่ในขณะเดียวกันควรวิเคราะห์ยีนของมารดาและบิดาด้วย

๏ ในปัจจุบันนี้มีวิธีวิเคราะห์ยีนของทารกในครรภ์โดยไม่ต้องนำเยื้อจากสายสะดือ หรือไม่ต้องเก็บน้ำคร่ำ เพราะมีวิธีที่สามารถตรวจดีเอ็นเอของทารกที่ลอยในกระแสเลือดของมารดาได้

๏ อย่างไรก็ตาม แม้ว่าการศึกษาของสวีเดนตรวจล้านกว่าคนเป็นการศึกษาเดียวในพื้นที่เดียวของโลก ยังมีคนที่พบรูปแบบใหม่ของยีน RhD ที่เกี่ยวข้องกับโรคเม็ดเลือดแดงแตกพบอย่างต่อเนื่อง มีนักวิจัยที่พบการกลายพันธุ์ของยีน และมีโรงพยาบาลที่เก็บข้ามูลประวัติตั้งครรภ์พร้อมกับผลการกคอดเหมือนกัน อาจจะเขาเขียนบทความที่อธิบายสิ่งที่เขาพบ ที่หลังอาจะมีนักวิจัยที่มาสำรวจอ่านบทความต่างๆ และอาจะเขาเขียนบทปริทัศน์ด้วย หรือเขียนบทปริทัศน์ซึ่งเป็นระบบ เช่น Cochrane Review อันนี้เป็นกระบวรการดำเนินงานวิจัยปกติ ซึ่งเป็นกระบวนการที่ใช้เวลาพอสมควรต้องมีวิธีที่เร็วกว่านี้ที่สามารถติดตางการกลายพันธุ์ที่พบมาอย่างต่อเนื่องและเร็ว วิธีนี้คือระบบการเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา เป็นระบบที่เก็บข้อมูลอย่างต่อเนื่อง และมีวิธีเก็บข้อมูลเป็นระบบ เพื่อวิเคราะห์และติความข้อมูลด้านสุขภาพ ระบบสามารถเครื่องกรองและบูรณาการข้อมูลที่สำคัญ และแพรข้อมูลโดยเร็วให้ผู้ที่จะใช้ คือบุคลคนสาธราณาสุข แพทย์ พยาบาล และนักวิจัย นิสิตแพทย์ ฯลฯ (www.cdc.org)

๏ ในกรณีของ RhD มีฐานข้อมูล RhesusBase ที่ทำหน้าที่การเฝ้าระวังทางระบาดวิทยา เป็นระบบการเฝ้าระวังเชิงรับ คือ โรงพยาบาลหรือสถานีอนามัยส่งข้อมูลเอง และมีการรายงานโดยความสมัครใจ คือผู้ที่มีข้อมูลและเห็นสมควร จะส่งเอ็งโดยไม่มีใครขอส่งมา ส่วนเกณฑ์คัดอาสาสมัครเขาระบบมีหลายข้อ อาทิ เหตุการต้องเป็นผู้มี RhD บวก หรือไม่สามารถแยกออกแอนติเจน D หรือลำดับนิวคลีโอไทด์เฉพาะเจาะจงของ RhD ผู้ในเหตุการณ์มีสารภูมิต้านทาน anti-D หรือไม่สามารถแยกออก anti-D ได้ เหตุการณ์ต้องระบุข้อมูลของผู้ป่วย โดยมีเกณฑ์ที่กำหนดแล้ว เพื่อหลีกเลี่ยงข้อมูลซ้ำ เช่น เขียนชื่อต่างกันอาจจะถือเป็นสองร่าย นอกจากนี้ต้องระบุ เมือง ประเทศ และที่อยู่อย่างสมบูรณ์ พร้อมกับประวัติการรับเลือด ประวัติตั้งครรภ์ด้วย ดังนั้นระบบเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาสามารถเก็บข้อมูลอย่างเร็ว

๏ มีข้อมูลจากประเด็นสุขภาพที่กำลังเกิดอยู่และทันสมัยก็ดี แต่ยังต้องมีคนมาดูและคิดวิธีที่จะใช้ข้อมูลดังก่ลาวเพื่อเป็นประโยชน์ด้วน ต้องมากำหนดจะใช้ข้อมูลอย่างไร ในขณะเดียวกันในโรงพยาบาลหลายแห่ง ซึ่งอาจจะอยู่ในหลายเมือง หรือหลายประเทศมีวิธีรักษาและวิธีจัดการกับปัญหาที่อาจไม่เหมือนกัน สถานที่ต่างๆ อาจใช้ข้อมูลสมัยใหม่หรือไม่ ดังนั้นต้องมีวิธีที่นำข้อมูลมาร่วมกัน ทั้งข้อมูลทางวิจัย ข้อมูลวิธีรักษาต่างๆ มาวิเคราะห์เพื่อนำเอามาใช้ เช่นในกรณีข้อง RhD ต้องมีวิธีระบุว่าจะให้มารดา RhD ลบ สารภูมิต้านทาน anti-D หรือไม่ จะให้เมื่ออะไร ก่อนหรือหลังคลอดลูก จะให้เท่าไร เป็นต้น วิธีที่จะชี้แนวทางทางการรักษาคือ เอกสารแนวปฏิบัติทางคลินิก เอสารนั้นท่าน วท.บ. อารี ชีวเกษมสุข นิยามว่าเป็น

ข้อความที่จัดทำอย่างเป็นระบบเพื่อช่วยในการตัดสินใจของผู้ประกอบวิชาชีพและผู้ป่วยเกี่ยวกับการดูแลรักษาสุขภาพที่เหมาะสมสำหรับภาวะใดภาวะหนึ่ง

ขณะเตรียมเอกสารแนวปฏิบัติทางคลินิกจะมีขั้นตอนเข้มงวด เช่น มีข้อจำกัดจะทบทวนวรรณกรรมวิจัยอะไรบ้าง และจะนำข้อมูลอย่างไร เป็นต้น เป็นเกณฑ์ที่กำหนดโดยเครื่องมือ AGREE II เอกสารแนวปฏิบัตินั้น ทำโดยทีมงานประกอบด้วย แพทย์ พยาบาล และผู้เชียวชานทางวิจัย ต้องระบุวันที่จะหมดอายุ และต้องปรับหลังจากระยะนั้น ตัวอย่างของเอกสารแนวปฏิบัติทางคลินิกเกี่ยวกับ RhD มีของสหราชอาณาจักร พ.ศ. ๒๕๕๖ และของประเทศออสเตรเลีย ๒๕๕๗ เป็นต้น ๚